标准号：T/TFZX 55-2025
标准名称：慢病人群主动健康医务社会工作服务指南
团体名称：四川天府新区质量技术协会
发布日期：2025年09月15日
实施日期：2025年09月20日
1.基础界定：明确标准适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织及相关社会工作服务提供方；界定慢病人群（患高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的人群）、主动健康（患者在专业指导和社会支持下主动管理健康的过程）、医务社会工作（专业人员提供心理社会支持等服务的实践）三类核心术语。
2.服务原则：确立以人为本、伦理合规、专业整合、预防为先、社会支持、服务专业、持续改进七项基本原则，指导服务开展。
3.人员要求：规定服务团队构成，包括社会工作专业人员（需具备相应职业资格、学历及慢病管理等技能，服务前需接受专项培训并定期参与继续教育）、医务与健康人员（负责诊疗等并协同社会工作者）、心理与营养运动专家（提供心理支持、饮食方案及运动指导）。
4.服务对象：涵盖已确诊慢病患者（细分高血压、糖尿病等七类及其他慢病患者）、高危人群（有慢病家族史者等四类）、慢病患者家庭成员与主要照护者（老年患者子女等三类）、社区重点关注人群（农村偏远地区人群等四类）、特殊情况对象（合并多种慢病患者等三类）。
5.服务内容：包含健康教育与健康促进（普及健康知识、开展疾病特异性教育等）、个案工作（识别评估对象、制定个性化计划等）、小组工作（组建患者互助等三类小组）、社区动员与资源链接（整合社区资源、提供政策咨询等）、信息化服务（开展互联网+健康管理、采集监测健康数据等）五大类。
6.服务流程：规范从接案与筛查（获取对象并初步评估建档）、综合评估（评估健康、心理社会及社会资源状况）、制定服务计划（与患者及家庭共同制定个性化计划）、服务实施（提供多维度干预）、跟进与动态调整（定期随访并调整服务）、阶段性评估（检验服务效果）到结案与转介（撰写报告并转介有需求对象）的全流程。
7.质量监控：通过《慢病人群主动健康医务社会工作服务质量监控表》，从服务流程质量（如接案登记率等）、服务效果质量（如健康知识掌握率等）、满意度与社会效益（如患者满意度等）、综合改进（如投诉处理等）四个维度设定指标，按季度或年度归档监控，保障服务质量。
起草单位：成都医学院第一附属医院、河南省直第三人民医院、河南中医药大学、四川省医疗设计创新促进会医学人文发展研究中心、西南石油大学、四川省医疗设计创新促进会医务社会工作专业委员会、成都市新都区医务社会工作管理医疗质量控制中心、成都市新都区金东社会工作服务中心、冕宁县大桥中心卫生院、柳州一五八医院、同济大学附属第十人民医院、天津中医药大学第一附属医院、福建中医药大学附属第二人民医院、四川擎天逐月科技有限公司、川北医学院、成都市仁怀社会工作服务中心、雅安市第四人民医院、四川省医院协会医院社会工作暨志愿服务工作委员会、福建省社会工作联合会、麦瑞康（成都）健康养老服务有限公司、武汉博雅社会工作服务中心。
起草人：王新、王东阳、王亚莉、秦花、胡静茹、黎媛媛、李盟、侯军、周鹏、邓拥军、罗洪涛、张丽、吴娟、周海英、何明杰、文凤姣、刘艳春、郑骕、刘娟、陈倩、叶翼航、覃珍华、钱明平、董娟、林静、李勇、彭宽萍、杨铁、王聪梅、袁梦莹、杨乐、杜旭、谢艳、冯晓丽、唐静、刘娟、黄杰、陈泳洁、陈静、欧阳明月、吉虹静、冉启浩、何斌、赵骏舒、成林虎、冯明霞、段怡联、蒋克怡、廖小梅、黄莎、林佳、蒲颖、赵微、杨静、荣杰、严璐、杨蕾、刘秀巧、秦筱轲、冯坤子、纪雲清、罗匀、黄昊、臧立莉、温炜斌。