标准号：T/TFZX 63-2025
标准名称：长期居家上门医疗护理服务规范
团体名称：四川天府新区质量技术协会
发布日期：2025年12月31日
实施日期：2026年01月01日
本标准共12个核心章节，涵盖服务全流程、全要素管理，核心内容如下：
（一）术语与定义
明确长期护理服务、居家上门医疗护理服务、服务对象（轻度及以上失能人员等）、专业护理人员（持护士执业证并经专项培训）等核心术语，统一行业认知。
（二）基本要求
服务主体：需依法登记，取得医疗机构执业许可证或养老服务机构备案证明，建立协同工作机制及完善的管理制度。
服务人员：持有效护士执业证及健康证明，每年继续教育不少于40学时，具备居家护理技能与风险防控能力。
服务环境：服务对象居住环境需通风透光、地面防滑无障碍，护理区域符合院感防控要求。
（三）评估流程与要求
服务申请后5个工作日内，由2名及以上专业人员（至少1名护士）上门全面评估。
评估内容涵盖健康状况、功能状态、生活自理能力、居家安全风险等，5个工作日内形成评估报告并归档。
建立定期复评机制：首次服务后1个月内复评，后续每半年至少1次，病情变化时动态调整。
（四）核心服务内容
遵循“一人一策”原则，提供个性化服务，核心包括：
一般护理查体（生命体征监测、一般状况评估）；
专项护理（伤口护理、管道护理、氧疗护理、雾化吸入等）；
药物护理（喂服、注射、用药指导等，严格执行“三查七对”）；
康复护理（肢体功能、吞咽功能、呼吸功能训练）；
健康指导与心理支持（饮食、运动指导，居家安全排查，情感慰藉，家庭照护者培训）。
（五）服务流程
规范“咨询申请—评估建档—计划制定—协议签订—服务实施—评估优化—服务终止”全流程，明确各环节操作要求与责任边界。
（六）质量控制
设定核心指标：服务对象满意度≥90%，不良事件年发生率≤0.5%，护理人员持证率、服务档案建档率100%等。
建立多元监管机制：100%服务回访、每月自查互查、每季度上级督导，结合AI智能监管（事前准入校验、事中四控机制、事后精准核查）。
构建“监测—分析—整改—再监测”闭环改进体系。
（七）安全与应急管理
安全管理：落实院感防控、医疗废物分类处理、设备全生命周期管理，明确安全责任分担机制。
应急处置：覆盖突发疾病、意外伤害、设备故障等场景，每半年至少1次应急演练，规范应急响应流程。
（八）档案与投诉处理
档案管理：实行“一人一档”，电子与纸质档案双重保存，保存期不少于5年，严格保护隐私。
投诉处理：公开投诉渠道，实行首问负责制，15个工作日内完成处理，建立问题整改台账。
四、适用范围
本标准适用于依法登记、具备失能老年人专业照护资质的养老服务企事业单位、医疗机构及其他社会组织开展长期居家上门医疗护理服务，亦可作为相关机构服务管理与质量评估的依据。
起草单位：四川大学华西医院、四川大学华西临床医学院护理学院、成都市医养结合协会长期照护专委会、成都市第八人民医院（成都市老年健康服务发展中心）、麦瑞康（成都）健康养老服务有限公司、广州中远海运健康管理有限公司、江苏愈万家养老服务有限公司、北京颐年尊养医疗科技有限公司、南京丁香园健康管理有限公司、成都高新区社事投资发展有限公司、南京佑宁护理站有限公司、云南奕康护理服务有限公司、南宁佑宁健康养老服务有限公司、四川乐喜邻护理站有限公司、成都泛爱社会工作服务中心、成都幸运草养老服务有限公司、柳州佑宁健康养老服务有限公司。
起草人：张凤英、林秀芳、陈芍、罗琳文、臧立莉、魏素文、朱丹华、张潇颖、董晓琴、李芸、彭晓青、曾玉萍、刘艳、卢瑞兰、邓胜敏、王云春、张英、黄必蓉、李吉敏、余霞、毛晓庆、杜宇洋、杨驭川、付自琴。